MARCO TEORICO

MARCO TEÓRICO

DIABETES MELLITUS:

CONCEPTO
La diabetes mellitus, comprende a un grupo heterogéneo de enfermedades sistémicas, crónicas, variables de predisposición hereditaria y la participación de diversos factores ambientales que afectan al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas que se asocian fisiopatológicamente con una deficiencia en la cantidad, cronología de secreción y/o en la acción de la insulina. Estos defectos traen como consecuencia una elevación anormal de la glucemia después de cargas estándar de glucosa e incluso en ayunas conforme existe mayor descompensación de la secreción de insulina.
CLASIFICACION DE DIABETES MELLITUS.
Existen numerosas clasificaciones, siendo la más aceptada la formulada por el Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus emitida en 1997, que la divide en dos tipos principales sin considerar la edad de inicio: diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) y diabetes mellitus tipo 2 (DM 2); en este último se incluye a más de 90% de todos los diabéticos, razón por la cual aquí se describirá únicamente la DM 2 y en particular su manejo en el primer nivel de atención (pacientes ambulatorios que no requieren hospitalización).




EPIDEMIOLOGIA:
La diabetes en México: Qué nos dice la encuesta nacional de salud? / Diabetes in Mexico: What does the national health survey tell us
Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP);117(4):307-14, oct. 1994. tab.
Las características sociodemográficas y sanitarias de las personas que se identificaron a sí mismas como diabéticas (autonotificadas) en una encuesta nacional de salud que se realizó en México en 1988 y en la cual se recolectó información sobre más de 200 000 individuos mediante la entrevista de un miembro adulto de cada domicilio. De la población encuestada, 1,2 por ciento dijo ser diabética, y se observó que la frecuencia de la enfermedad aumentaba con la edad y la posición socioeconómica y que era 30 por ciento más alta en mujeres que en hombres. Los diabéticos tenían tasas de notificación de hipertensión, problemas cardíacos y ceguera más altas que el resto de la población. Veinte por ciento de los diabéticos y 12 por ciento de los individuos sin diabetes fumaban. Los diabéticos acudían al médico dos veces más que las personas sin diabetes y sus probabilidades de ser hospitalizados eran cuatro veces más que las de estas. Al final se examinan las limitaciones y los posibles sesgos que encierra la autonotificación como método para detectar a personas diabéticas. Por último se llega a la conclusión de que la diabetes es un importante problema de salud en México y que merece más atención por parte de epidemiológos y otros especialistas en salud publica

Los cambios de estilo de vida producidos en los últimos años han modificado los patrones de enfermedad y de muerte en México.



Con base en los resultados obtenidos en la encuesta nacional de enfermedades crónicas no transmisibles, 8.2% de la población de
20 a 69 años padece diabetes mellitus, 68.7% de ellos tiene conocimiento de su padecimiento y en 31.3% fue hallazgo de la
encuesta. Existen otros padecimientos de origen metabólico que se asocian con la diabetes mellitus y que probablemente se
relacionen como la hipertensión arterial que se presenta en 23.8% de la población, la obesidad en 21.5%, la microalbuminuria en 11.7%, la hipercolesterolemia en 8.3%, la enfermedad renal en 3.5% y la gota en 3.2%. La diabetes mellitus ocupa el primer lugar como causa de muerte entre las enfermedades crónicodegenerativas y representa 16.7% de las defunciones; además, es la cuarta causa de mortalidad general con una tasa de 32.7 por 100,000 habitantes en 1991, la cual,
comparada con la de 1980 (21.10), representa una variación absoluta de 11.67 puntos y 33.59% de variación relativa. INCIDENCIA Y P’REVALENCIA. LA DIABETES MELLITUS (DM) es una de las principales causas de la morbilidad y defunción en México;por lo que ha tenido una tendencia de incremento.hacia la población mexicana la cual ha tenido un incremento en los últimos años, como consecuencia de una mayor ocurrencia del padecimiento.Las principales consecuencias de la DM es la presencia de complicaciones metabólicas, vasculares y neurológicas. A partir de 1960 empezaron a surgir como importantes problemas de salud pública, debido a una mayor sobrevida de los pacientes. En la actualidad la DM es la principal causa de amputación de miembros inferiores y de insuficiencia renal,asi como causa de ceguera en la población económicamente activa y una de las principales causas de discapacidad, mortalidad prematura, malformaciones congénitas y otros problemas de salud agudos y crónicos, como cetoacidosis diabética, cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular.
La prevalencia es la medición que permite evaluar mejor la magnitud y tendencia de esta enfermedad.
- En la década de los sesenta la prevalencia estimada por la OMS indicó que 2% de los mexicanos eran diabéticos.
- En 1979 la DM 2 se identificó en 17% de una población de mexicoamericanos de 45 a 74 años que radicaban en Laredo, Texas.
- En 1990 el IMSS informó que en su población atendida la diabetes ocupó el primer lugar de morbilidad..
En 1993 la prevalencia para la población de 20 a 60 años fue de 6.7%. De este grupo 68.7% tenía diagnóstico previo de diabetes y en 31.3% se hizo el hallazgo.Con una mortalidad del 13% de la población diabetica.
Si bien la letalidad total por diabetes es de 9%, cifra que coincide con la correspondiente a la causada por complicaciones renales, se eleva significativamente cuando la causa es por cetoacidosis (23%) o coma hiperosmolar (43%)Durante el periodo de 1985-1994 las complicaciones de DM más frecuente fue la nefropatía diabética, seguida de trastornos de la circulación periférica. Se considera que las complicaciones de la DM han aumentado por un incremento en la incidencia de la enfermedad debido aun inadecuado control metabolico.,por lo que se debe de continuar insistiendo en la integración de nuevos programas de atención al paciente .

FACTORES DE RIESGO:
Los factores de riesgo se utilizan como auxiliares para determinar, predecir o prevenir el desarrollo de la enfermedad o de sus complicaciones como sobrepeso, obesidad, control de las enfermedades concomitantes (hipertensión arterial), trastornos del metabolismo del colesterol y triglicéridos, sedentarismo, estrés emocional, tabaquismo y alcoholismo.
Los factores de riesgo pueden presentarse en cualquier momento de la historia natural de la enfermedad la cuales puede modificarse para facilitar el diagnóstico y tratamiento oportunos con el inicio de medidas preventivas potenciales, lo cual podria repercutir favorablemente en la morbilidad y mortalidad.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Criterios diagnósticos
El término DM 2 se aplica a los trastornos caracterizados por hiperglucemia en ayunas o niveles de glucosa plasmática por arriba de los valores de referencia; el diagnóstico se establece cuando se cumple cualquiera de los siguientes requisitos, de acuerdo con la propuesta del Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus:
- Cuando se presenten los síntomas clásicos de diabetes como poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida injustificada de peso, cetonuria (en algunos casos) y se registre glucosa plasmática casual >200 mg/dL (glucemia determinada en cualquier momento sin ayuno previo).
- Cuando se sospeche DM 2 y se confirme a través de la prueba de detección en un individuo aparentemente sano.
- Elevación de la concentración plasmática de glucosa en ayuno ³ 120mg/dL, en más de una ocasión.

- Glucemia en ayuno menor al valor diagnóstico de diabetes, pero con una concentración de glucosa ³ 200 mg/dL en plasma venoso 2 horas después de la carga oral de 75 g de glucosa, en más de una ocasión.
Para el diagnóstico de intolerancia a la glucosa deben cumplirse las dos condiciones siguientes:
- Glucosa plasmática de ayuno > 110 mg/dL pero < 126 mg/dL.
- Glucemia a las 2 horas poscarga oral de glucosa ³ 140 pero < 200 mg/dL en plasma venoso.
Complicaciones
Las complicaciones estan relacionadas con el grado de hiperglucemia, los trastornos metabólicos asociados, la duración de la enfermedad, la exposición a otros factores de riesgo y el ambiente genético.
Agudas
coma hiperosmolar, la cetoacidosis diabética y la hipoglucemia
Crónicas
- En ojos desarrollo de cataratas, retinopatía, glaucoma y es la principal causa de ceguera adquirida en los adultos de 20 a 74 años de edad.
- Desarrollar daño renal, que se manifiesta por nefropatía (microalbuminuria) e insuficiencia renal crónica.
- Cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral e hipertensión arterial.
- Insuficiencia vascular periférica, ( pie diabético),

Neuropatía autonómica en los sistemas cardiovascular, digestivo y genitourinario.
- Infecciones oportunistas piógenas y micóticas crónicas.
Pronóstico
Depende de los factores de riesgo, la evolución de la enfermedad, el grado de control metabólico y la ausencia o presencia de infecciones recurrentes, hipertensión arterial y nefropatía. El embarazo es un factor de riesgo para la progresión de la retinopatía.
Los individuos con proteinuria tienen una supervivencia de 3 a 12 años, pero en presencia de síndrome nefrótico sólo 30 a 50% sobrevive después de 2 a 4 años.
Tratamiento
Esta enfocado a la prevención de las complicaciones microvasculares y macrovasculares con la finalidad de brindar al paciente una mejor calidad de vida, por lo cual se realiza una evaluación médica completa, ya que la enfermedad tiene un comportamiento diferente en cada paciente, obligando a realizar un plan de manejo individual de cada paciente (con base en la edad, presencia de otras enfermedades, estilo de vida, restricciones económicas, habilidades aprendidas de automonitorización, nivel de motivación del paciente y la participación de la familia en la atención de la enfermedad.)
En los pacientes con diagnóstico reciente el inicio del tratamiento lo constituye la educación diabetológica (individual, familiar y grupal) y la motivación.
Dieta
La función principal de la dieta es proporcionar los nutrientes y calorías apropiados a cada paciente para poder mantenerlo en el peso ideal, así como de un mejor control metabólico.Logrando un equilibrio entre los grupos de alimentos.



Grasas
El aporte de grasas en los diabéticos debe ser del 30% las cuales deben integrarse por grasas insaturadas para reducir la ingesta de colesterol a cifras menores de 300 mg por día y disminuir el riesgo de aterogénesis.
Proteínas
Para prevenir el daño renal en los diabéticos las proteínas se calculan a 0.8 g/Kg. de peso corporal/día. En los que ya tienen nefropatía la restricción (0.6 g/Kg./día) para reducir la proteinuria y retrasar la progresión hacia insuficiencia renal.
Sal
La cantidad debe ser 3 g/día para no favorecer la aparición de hipertensión arterial. En el paciente hipertenso debe ser no mayor de 2.4 g/día.
Vitaminas
Los aportes de ácido ascórbico y vitaminas A y E son importantes debido a que son secuestradores de radicales libre debido a que impiden el desarrollo de ateroesclerosis
. El suministro de piridoxina reduce la proporción de hemoglobina glucosilada.
Edulcorantes
Se pueden permitir edulcorantes como la sacarina en cantidades < 500 mg/día o apártame < 50 mg/día. El sorbitol, manitol y fructosa



Las calorías se dividen en los tres alimentos principales de la siguiente forma: desayuno 20%, comida de 20 a 30%, cena de 20 a 30% y en dos o tres pequeñas colaciones entre comidas de 10% cada una.
Ejercicio o actividad física
Recurso auxiliar importante en la atención del diabético.
Aportando beneficios como:
Disminución de la concentración de glucemia
2. Disminución de la concentración basal y posprandial de insulina.
Disminución de la concentración de hemoglobina glucosilada.
4. Mejoría de la sensibilidad a la insulina al incrementar el número de receptores insulínicos y la afinidad con la hormona.
5. Mejoría en la concentración de los lípidos plasmáticos:
6 - Disminución de los triglicéridos totales.
7 - Disminución del colesterol total y de las lipoproteínas de baja
Densidad (LDL).
- Aumento de las lipoproteínas de alta densidad (HDL).
- Aumento en el gasto de energía.
- Reducción de peso al combinarlo con un plan de alimentación adecuado.
- Disminución del tejido adiposo.

- Mantenimiento de la masa corporal magra.
6. Mejoría en el acondicionamiento cardiovascular.
7. Mejoría en la sensación de bienestar y la calidad de vida.
Consideraciones en la prescripción del ejercicio físico
- Debe iniciarse de forma lenta y progresiva, además de practicarse a intervalos regulares por lo menos 3 a 4 veces por semana y gradualmente aumentar la duración. Iniciar con sesiones de máximo 20 minutos.
- No debe implicar trauma para los pies.
- El ejercicio prolongado puede potenciar los efectos hipoglucemiantes, tanto de los agentes orales como de la insulina.
- Si la glucemia en ayuno es >300 mg/dL, se sugiere posponer el ejercicio hasta que sea controlada.
- La práctica de ejercicio después de las cuatro de la tarde puede reducir la liberación de glucosa hepática y disminuir la glucemia en ayuno.
- El ejercicio puede reducir la hiperglucemia pos-prandial.
- En los diabéticos que reciben insulina se procurará: No realizar ejercicio durante el efecto máximo de la insulina. Administrar la insulina lejos de los segmentos corporales que se ejercitan. Si recibe una sola dosis de insulina de acción intermedia, disminuirla 30% los días en que se realiza el ejercicio.
- Están contraindicados los deportes de contacto (fútbol, baloncesto, karate, etcétera) y los aeróbicos de alto impacto.

- Los pacientes con pobre control metabólico y los que tienen complicaciones diabéticas como retinopatía proliferativa activa, deben evitar aquellos ejercicios que se asocian con aumento de la presión intraabdominal, movimientos rápidos de la cabeza o riesgo de trauma ocular. Los diabéticos que además son hipertensos deben evitar el levantamiento de pesas y la maniobra de Valsalva.
Tratamiento farmacológico
Se debe considerar éste cuando no se puede lograr niveles plasmáticos de glucosa cercanos a las cifras normales con la terapia nutricional y el ejercicio físico;
Hipoglucemiantes orales
En la actualidad sólo se emplean dos tipos de hipoglucemiantes orales: sulfonilureas y biguanidas.
Sulfonilureas
Son eficaces en pacientes con DM 2 que tienen secreción endógena de insulina, no son alérgicos a las sulfas, no tienen daño hepático o renal severo, no cursan con embarazo, no están amamantando ni tienen descontrol que amerite hospitalización.
Su accion es la estimulacion de las células beta del páncreas. Las nuevas sulfonilureas del tipo de la glimepirida tienen acción en receptores específicos de sulfonilureas y condicionan una respuesta más fisiológica en la producción de insulina. La persistencia de niveles de glucemia adecuados a pesar de un incremento en los niveles de insulina sugiere algunas acciones extrapancréaticas de esta familia de fármacos.




Farmacodinamia
En general se absorben rápido. La concentración máxima se alcanza en corto tiempo y se difunden con rapidez a los tejidos. Su principal efector es la célula beta. Se unen a las proteínas plasmáticas en más de 90%, lo que les confiere acción prolongada; debido a esta propiedad, en el tratamiento crónico se recomienda una o dos dosis diarias. Su degradación se lleva a cabo principalmente en el hígado y sus catabolitos son eliminados por el riñón o la bilis. Algunos de los catabolitos pueden tener acción hipoglucemiante como la clorpropamida y la glibenclamida; esta condición explica que en ocasiones tengan una acción aún más prolongada, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal.